From: Товий Баевский ([email protected])
 Origin: http://letters.synnegoria.com/
 Записки нового репатрианта
 Date: 14 Apr 1998



"Злоключения бывшего советского врача в Израиле"
Заметка номер 8 А -"Как устроено терапевтическое отделение"
     Предназначено  для  медиков,  так  как всем остальным оно,
скорее всего, будет малоинтересно.

     Терапевтические  отделения  помещаются  в больнице Асаф Ха
Рофе в основном  в  корпусе  "Ализа  Бегин".  Каждое  отделение
спланировано  в  виде буквы Н, на перекладине которой находится
пост медсестер, из длинных ножек  -  коридоров  можно  войти  в
палаты, а из коротких - в служебные помещения, в комнаты врачей
и в  кухню.  Внутренние  части  коридоров  застеклены,  из  них
открывается  вид  на  полный  зелени внутренний дворик. Всего в
отделении 35 коек, но при  необходимости  дополнительные  койки
ставятся в коридор, и тогда количество больных доходит до 47.
     Состав   больных  в  отделениях  совершенно  иной,  чем  в
советских  больницах.  Тут  практически  не  кладут  больных  с
язвенной  болезнью,  пневмониями, холециститом - панкреатитом и
иными полу амбулаторными проблемами. Если и кладут - то  только
в   крайне   тяжелом  состоянии  -  например,  очень  массивные
пневмонии с  нарушением  газообмена.  Если  язва  -  то  только
кровоточащая.  Если  холецистит  -  то только острый, да и то в
хирургию. В целом, больные гораздо более тяжелые - примерно как
в  советском  отделении  интенсивной  терапии  - и их патология
гораздо более разнообразна. Обычно  в  отделении  есть  2  -  3
интубированных  больных  на  искусственной  вентиляции  - после
тяжелых отеков легких, с дыхательной недостаточностью,  больные
в  коме  из  -  за  инсультов и пр. Много больных с сепсисом, с
инфарктами,    аритмиями,    с    опухолями,    лейкемиями    с
агранулоцитозом,   любые   инфекции,   почечная   и  печеночная
недостаточность. и пр. и пр.
     На  это  количество  пациентов  приходится человек 15 - 17
врачей.  Поначалу  я  не  мог  понять,  кто  есть  кто,   затем
постепенно  разобрался.  Оказалось,  что  есть  врачи  3 видов:
старшие врачи, так называемые сеньоры, то есть те, кто прошел 5
-  х  годичную  резидентуру  (нечто  вроде  ординатуры), сдал 2
крайне сложных экзамена, и получил звание врача  -  специалиста
по  терапии.  Их  обычно  человека  3.  Кроме  них, в отделении
работают несколько  врачей  -  резидентов,  то  есть  тех,  кто
проходит  эту самую резидентуру, но еще не завершил ее. Это 3 -
5 человек. Все оставшиеся - это молодые врачи - стажеры, а  так
же  мы  -  олимы  -  считаются врачами общего профиля и мечтают
поскорее найти для себя место на резидентуру.
     Есть  в  отделении  еще  заведующий  и  его  заместитель -
естественно оба сеньоры в прошлом.
     Обязанности  распределяются  четко.  Сеньоры, как правило,
делают обходы, принимают решения, выдают указания, что делать с
каждым  конкретным  больным. Делом резидентов и прочих является
эти указания реализовывать.  Поскольку  кроме  чисто  врачебных
манипуляции  вроде  пункций,  катетеризаций,  интубаций и пр. в
обязанности врача на  западе  входят  многие  вещи,  которые  в
России  делали медсестры - например, все внутривенные вливания,
анализы крови, снятие ЭКГ, то технической работы хватает. Кроме
того,  необходимо  принимать  новых  больных,  заполнять на них
истории болезни, писать выписки, вписывать результаты  анализов
в   истории,  расшифровывать  ЭКГ  (это  обязан  делать  каждый
терапевт  самостоятельно)  и  прочее  и  прочее  и  прочее.   В
отделении  столько  рутинной  ежедневной  работы,  что  даже 15
врачей с  трудом  справляются  со  всеми  делами.  В  общем,  в
отделении  обычно  нет времени просто посидеть и поболтать. Так
вот, большую часть этой работы и выполняют врачи -  олимы,  под
руководством резидентов.
     День  в  отделении начинается в 8 утра. Все, кроме старших
врачей, с утра берут у больных анализы крови.  Анализов  всегда
целая  куча, поскольку их заказывают каждому больному помногу и
часто, практически  каждому  раз  в  3  -  4  дня,  иногда  при
необходимости  ежедневно,  а  то  и  2  -  3 раза в день. Кровь
берется только из вены, по 4 - 5 пробирок  на  разные  анализы.
Многим  берут  артериальную  кровь  на  газы  - из A. radialis,
femoralis, реже из brachialis. Есть  больные,  обычно  старики,
подолгу  лежащие  в  отделении,  так  у них на руках уже живого
места нет. Если никто не может попасть  у  них  в  вену,  тогда
кровь берется так же из артерии.
     Диабетикам  анализ  крови  на  сахар  делают 3 раза в день
(иногда глюкометром,  чаще  -  из  вены).  Больным,  получающим
антикоагулянты - проверяют свертываемость ежедневно.
     Кроме анализов, часто бывает необходимо поставить больному
венфлон  -  так  называется  специальный  пластиковый  катетер,
который  ставится  в  вену на 3 - 4 дня и через который больной
получает жидкости и лекарства внутривенно, чтобы не колоть  его
каждый  раз  по  новой.  Эти  катетеры  часто  вызывают местное
воспаление, или просто выпадают от  неловкого  движения.  Часто
больные  со спутанным сознанием - обычно дементные старики - их
просто  вытаскивают,  и  каждый  раз  приходится  их  вставлять
заново.
     В  9  начинается  утренняя  линейка,  на  которой  старшая
медсестра докладывает, как прошла ночь, какие больные приняты и
с  чем,  а  дежурный  врач при необходимости дает пояснения. На
линейке обычно  всем  предлагается  черный  кофе.  После  этого
заведующий  распределяет, кто из сеньоров сегодня делает обход,
кто идет работать в консультативную поликлинику, кто спускается
в  приемный покой, а кто идет консультировать другие отделения.
Врачи закреплены не за палатами, а  за  сторонами  -  правой  и
левой. Внутри одной стороны каждый сеньор или резидент должен в
идеале знать всех больных, и быть готовым делать обход в  любых
палатах.  Поэтому  при  этой системе у больного нет постоянного
врача - сегодня его смотрит один, завтра другой, а  послезавтра
третий.  Учитывая,  что  принимает  его,  как правило, дежурный
врач, а выписывает кто попало, часто  врач,  даже  ни  разу  не
видевший  больного,  а  пишущий  выписку  по  истории болезни -
разобщение между врачом и больным полное.
     Во  время  обхода  сеньор  останавливается  около  каждого
больного, резидент зачитывает ему анамнез, полученные анализы и
результаты  обследований. Затем больного смотрят, в разговоры с
ним не пускаются, на его вопросы отвечают очень коротко  -  нет
времени. Определяют лечение, назначают дальнейшие обследования,
и переходят к следующему пациенту.
     Часов  в  12  делают  перерыв  на  обед,  все собираются в
комнате персонала и перекусывают, затем  заканчивают  обход.  К
часу  дня  обычно  обход  закончен,  сеньор упархивает по своим
сеньорским делам, а резидент распределяет между всеми  младшими
врачами  работы  -  один снимает и расшифровывает кардиограммы.
Другой идет в рентген проверять с  рентгенологом  снимки  новых
больных,  третий  звонит  в  лабораторию  выясняет, куда делись
взятые неделю назад анализы, и пр. и пр.  Сам  резидент  делает
всякие  манипуляции  -  забор костного мозга на анализ, пункции
плевры,  парацентез,  ставит  катетеры  в   центральные   вены,
разговаривает  с  консультантами  по  поводу  больных, помогает
общим врачам, если у них что - то не выходит.
     К  концу  обхода  из приемника обычно прислано в отделение
несколько  новых  больных.  На  них  нужно  заполнить   историю
болезни,  дать назначения, оформить все направления на анализы,
снимки,  консультации.  Назначения  каждого   нового   больного
обсуждаются с сеньором или с резидентом.
     Все  остальные  свободные  врачи,  в  том  числе  сеньоры,
резиденты, вплоть до зам. заведующего - сидят и пишут  выписки.
Решение о выписке принимается во время обхода, больной уходит в
тот же день через пару часов, поэтому нужно торопиться. Средний
койко  -  день  в  отделении составляет 4. 7 дня - поэтому темп
приема - выписки сумасшедший. Есть больные,  лежащие  неделями,
но зато полно кратких госпитализаций - на 2 - 3 дня. Это разные
боли в груди, потери сознания, боли в  животе  и  пр.  Делается
быстрое  обследование,  если  отвергли диагноз инфаркта, острой
хирургии и прочих опасных состояний  -  немедленно  домой.  Все
прочие  обследования - только в поликлинике. В отделение кладут
только в том случае, если  нахождение  больного  дома  является
угрозой  его  жизни  или здоровью. Выписывают молниеносно - как
только прямая опасность устранена. Ясно, что при  этой  системе
больные   выписываются   недолеченными.   Поэтому  очень  много
повторных госпитализаций - сегодня выписываешь, а дня через два
он вновь пост!  !  упает с той же проблемой.
     В  конце  дня  проверяют  анализы,  взятые  утром,  решают
оставшиеся  нерешенные   проблемы   с   больными,   заканчивают
последние  выписки  и часа в четыре расходятся. Остается только
дежурный врач, на которого сваливается все, что не доделано, ну
и  обычная  работа  дежуранта,  о  которой  я напишу в одном из
следующих писем
     Два  раза  в  неделю обход делает сам зав. отделением - за
каждый раз - одну сторону. Он выписывает все залежи -  больных,
которых  не удалось выписать сеньорам в течение всех предыдущих
дней, принимает решения по  поводу  лечения  и  обследования  в
самых  сложных  и  запутанных  случаях  и пр.  Обычно его обход
длится много дольше -  до14  -  14:30.  Тогда  всему  отделению
приходится задерживаться, чтобы закончить рутинную работу.
     Очень   большие  возможности  предоставляются  для  учебы.
Обычно утром босс или кто  то  из  сеньоров  рассказывает,  что
нового  они  прочли в профессиональной литературе. Раз в неделю
кто -  ни  будь  из  врачей  отделения  докладывает  специально
подготовленный  обзор  по какой - ни будь конкретной теме. Один
день   в   неделю   происходит    заседание    внутрибольничной
терапевтической   секции   -   врачи  из  всех  терапевтических
отделений - человек 80 - собираются часа на полтора, и  слушают
доклады  своих или приглашенных специалистов, обсуждают сложные
и интересные случаи. Раз в месяц -  обще  больничное  заседание
врачей  из всех отделений - каждая секция что - то докладывает.
Раз в 3 месяца - совместное  заседание  терапевтических  секции
всех  больниц  центра  страны.  Кроме  всего  этого, существует
совместная учеба для резидентов из  разных  больниц  по  каждой
специальности.   Это   делается  для  подготовки  к  экзаменам,
происходит при университетах, обычно в определенный день раз  в
неделю после работы.
     И  это еще не все. Фармацевтические фирмы часто устраивают
семинары для врачей, снимая зал в хорошей гостинице на вечер, с
ужином  и  несколькими  лекциями,  обычно  о  новых лекарствах.
Приглашения раздаются  врачам  бесплатно.  Часто  представители
таких   фирм  организуют  лекцию  прямо  в  отделениях,  обычно
заказывая перед  этим  обед  из  китайского  ресторана.  Вообще
агенты  разных  фирм  постоянно  заходят  в отделения, оставляя
образцы  лекарств  и  раздавая  врачам  кучу  всяких  рекламных
мелочей  -  ручки,  блокнотики,  брелки,  рекламные  брошюры  и
ксерокопии статей, поддерживающих использование того или  иного
лекарства.  Часто  бывают  так  же научные конгрессы, местные и
международные симпозиумы, семинары  и  пр.  и  пр.  Практически
почти  ежедневно при желании есть возможность куда - то пойти и
послушать лекцию или побыть на семинаре.
     В     общем,     возможности     для     профессионального
усовершенствования велики, да  и  темпы  изменений  в  медицине
огромны.
     Вообще,   в  профессиональной  среде  престижно  постоянно
читать и знать литературу. Есть люди, которые могут  цитировать
руководство  по  внутренним  болезням почти наизусть, вплоть до
номеров  страниц  -  где  что  написано.  Врач,   не   читающий
профессиональных   журналов,  даже  если  он  хороший  практик,
вызывает недоумение и насмешки. Очень принято хотя бы пару  раз
в  неделю  ходить  в  библиотеку  и  пролистывать  периодику. А
заведующие отделениями обычно  сами  прочитывают  больше  всех,
постоянно  открывают руководство по терапии, хотя уже, казалось
бы, знают его от корки до  корки.  Тут  не  удается  достигнуть
какого  то  положения  и расслабиться - нужно постоянно рваться
вперед и вперед, а то останешься в арьергарде.  Книжка  3  -  4
летней давности по терапии уже считается устаревшей.
     Постоянно    публикуются    результаты    очень    больших
исследований, которые быстро внедряются в  практику.  Например,
вышла   большая   работа   на   нескольких   тысячах   больных,
статистически доказавшая, что на ранней стадии  инфаркта  прием
250  мг. аспирина под язык очень улучшает прогноз. Вскоре после
публикации   результатов   исследования   каждый   больной    с
подозрением  на  инфаркт начал получает таблетку аспирина еще в
машине скорой помощи. И так  во  всем.   В  общем,  медицина  в
Израиле  -  это  современная, эффективная, быстро развивающаяся
индустрия, со всеми ее плюсами и минусами.
---------------------------------------------------------------
      Продолжение - в следующем номере

Популярность: 1, Last-modified: Fri, 01 Sep 2000 20:14:54 GmT